Paciente pode alterar o próprio prontuário médico?

Uma dúvida frequente entre médicos e pacientes: o paciente pode alterar, corrigir ou até apagar o seu próprio prontuário médico? A resposta é clara: não pode alterar diretamente, mas tem o direito de solicitar correção formal de dados incorretos — sendo o médico quem executa essa correção, sem jamais apagar o registro original. Entenda os fundamentos e os limites desse direito.

O prontuário é redigido e mantido sob a guarda do médico — não do paciente

O art. 87, §2º, do Código de Ética Médica estabelece que “o prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente”, devendo ser preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina (§1º). Isso significa que apenas o profissional que prestou o atendimento pode fazer lançamentos no documento — ele é o autor intelectual do registro clínico, ainda que as informações nele contidas pertencam, em sua essência, ao paciente.

O paciente tem direito de solicitar retificação — mas não de editar por conta própria

Esse direito está expressamente previsto no art. 19 da Lei nº 15.378/2026 (Estatuto do Paciente):

“O paciente tem o direito de ter acesso a seu prontuário médico, sem necessitar apresentar justificativa, bem como de obter cópia sem ônus, de solicitar retificação e de exigir que seja mantido em segurança.”

O mesmo direito está consagrado na LGPD (art. 18, III), que garante ao titular dos dados o direito de solicitar a correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados junto ao controlador (o médico ou a instituição) — ou seja, o próprio titular não corrige diretamente; ele requer a correção, e o controlador dos dados a executa. Há, ainda, fundamento constitucional nesse direito, por meio do habeas data (art. 5º, LXXII, CF c/c Lei nº 9.507/1997).

O paciente também não pode pedir a exclusão (apagar) do prontuário

Um ponto frequentemente mal compreendido: a LGPD prevê, no art. 18, VI, o direito à eliminação de dados tratados com consentimento — mas o art. 16, I, da LGPD excepciona justamente essa hipótese quando há “cumprimento de obrigação legal ou regulatória pelo controlador”. A manutenção do prontuário é exatamente essa obrigação: nem o direito ao esquecimento, nem a eliminação de dados, se aplicam ao prontuário médico enquanto durar o prazo legal de guarda.

Por quanto tempo o prontuário deve ser guardado?

O prontuário deve ser conservado por, no mínimo, 20 anos a partir do último registro — parâmetro consolidado nas exigências do CFM. Para prontuário eletrônico, a Resolução CFM nº 1.821/2007 trata dos níveis de garantia de sistemas de registro e recomenda guarda permanente nos sistemas com maior nível de certificação. Esse prazo extenso é o que justifica, na prática, por que a integridade do documento é tão protegida: ele pode ser exigido como prova muito tempo depois do atendimento, inclusive em ações de responsabilidade civil por erro médico.

Correção não é apagamento: a integridade do documento precisa ser preservada

Diante de um pedido de correção procedente (ex.: erro de dado cadastral, alergia registrada incorretamente, troca de informação entre pacientes), o médico deve:

• nunca apagar, rasurar ou reescrever a entrada original;
• fazer uma anotação complementar (aditamento), datada e assinada, explicando o erro identificado e trazendo a informação correta.

Essa exigência decorre da própria natureza probatória do prontuário. Como observa a doutrina de Genival Veloso de França, o prontuário é “a melhor arma quando de uma avaliação judicial” — e sua integridade é o que garante seu valor como prova em eventual disputa sobre erro médico.

Alterar o prontuário pode ser crime

Se alguém — paciente ou médico — falsificar o conteúdo do prontuário (inclusão de informação falsa, supressão de dado real, adulteração de data), isso pode configurar:

• art. 298 do Código Penal — falsificação de documento particular; ou
• art. 297 do Código Penal — falsificação de documento público, em prontuário de hospital público/SUS.

Além da esfera criminal, uma alteração não rastreável comprometeria a força probatória do documento e poderia gerar suspeita de fraude documental sobre o próprio médico, caso não fique claro quem alterou o quê e quando.

Prontuário eletrônico: a correção é ainda mais rastreável

Em sistemas de prontuário eletrônico com assinatura digital avançada ou qualificada (padrão ICP-Brasil), toda alteração posterior deixa trilha de auditoria — cada edição fica registrada com autoria, data e hora, tornando praticamente impossível uma alteração indevida silenciosa. Isso reforça, na prática, por que a correção formal (aditamento) é o único caminho seguro tanto para o paciente quanto para o médico.

E se o desacordo for sobre uma opinião clínica, não um dado objetivo?

Se o paciente discorda de um diagnóstico, de uma conduta terapêutica registrada ou de uma avaliação clínica (e não de um erro objetivo de fato), o médico não é obrigado a alterar seu juízo profissional só porque o paciente diverge dele. O mais adequado, nesse caso, é registrar em nota complementar que o paciente manifestou discordância quanto àquele ponto — preservando tanto o registro técnico do médico quanto a manifestação de vontade do paciente.

O que fazer na prática

1. Sempre que receber pedido de correção do paciente, avaliar se é um erro objetivo (dado cadastral, informação equivocada) ou uma divergência de opinião clínica.
2. Em caso de erro comprovado, lançar aditamento datado e assinado, mantendo a entrada original visível.
3. Nunca conceder ao paciente acesso de edição direta ao sistema de prontuário eletrônico da clínica.
4. Documentar todo pedido de retificação recebido, ainda que indeferido, com a justificativa da recusa.
5. Respeitar o prazo mínimo de guarda de 20 anos, independentemente de pedido de eliminação pelo paciente.

Conclusão

O prontuário é documento do médico e da instituição, mas as informações nele contidas pertencem, em sua essência, ao paciente. Esse equilíbrio se resolve pelo direito de retificação formal, nunca por edição direta: o paciente pede, o médico avalia e, se procedente, registra a correção por aditamento — preservando a integridade do documento como prova médico-legal por, no mínimo, duas décadas.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta a um advogado especializado em direito médico para análise do caso concreto.